毛细支气管炎的诊断管理和预防指南

中华儿科杂志,,53(3):-.

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，累及直径75-μm的细支气管。

病理基础主要为：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞。

主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。

呼吸道合胞病毒（RSV）是引起毛细支气管炎最常见的病毒病原。其他病毒病原有副流感病毒(以PIV3最常见)、腺病毒、流感病毒。肠道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等感染也与毛细支气管炎有关。

除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。

本病具有自限性。

本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿。

共识

一、诊断

1．应主要根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（B级证据，高度推荐）；

2．应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态（B级证据，中度推荐）。

基于病情严重度的处理流程

二、治疗

1．监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据，高度推荐）；

2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）；

3．不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗（B级证据，低度推荐）；

4．住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）；

5．不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药（B级证据，中度推荐）；

6．仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高度推荐）；

7．不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。

三、预防

1．慢性肺疾病、早产儿（32周）或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗预防（B级证据，中度推荐）；

2．洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手（B级证据，高度推荐）；

3．婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中（B级证据，高度推荐）；

4．提倡母乳喂养（B级证据，中度推荐）。

（1）“共识”中强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征做出毛细支气管炎的临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级以及评估有无发生重症的高危因素等。

（2）“共识”高度推荐根据病史及症状体征临床诊断毛细支气管炎的目的就在于避免过多的实验室检查和胸部X线摄片（包括胸部CT），而对疾病严重程度进行分级也是旨在避免过度治疗，例如过度氧疗、过度雾化吸入治疗和过度液体治疗等。

（3）“共识”强调大多数毛细支气管炎患儿呈轻度临床表现，疾病呈自限过程。治疗的重点应该放在监测病情变化、对症支持治疗上。轻症病例有条件时可以在家护理,患儿饮食及液体摄入、呼吸及体温情况，密切监测患儿病情变化，并及时处理病情的加重和恶化；根据“共识”意见，中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。

对给予浓度50%的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察、必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。

（1）不同于美国儿科学会的最新指南，“共识”提出可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时，这是基于临床应用支气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分。

（2）不同于以支气管平滑肌痉挛为主的支气管哮喘，毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱落阻塞细支气管为主，多项临床研究结果也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效，同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复制延长等副作用，因此“共识”不推荐常规应用全身糖皮质激素。目前国内有雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管炎的推荐意见，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。

（3）近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性，“共识”提出住院患儿须在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。

（4）动物模型研究显示在病毒感染早期使用广谱抗生素可能破坏咽部正常菌群，导致调节性T细胞功能失衡，加重RSV引起的气道高反应性，因此“共识”提出仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物以避免抭菌药物滥用导致菌群紊乱的危害。

共识中合理用药解析

无论是美国儿科学会最新毛细支气管炎最新指南，抑或英国最新的NICE指南，均明确指出监测病情变化，对症支持治疗是毛细支气管炎的主要治疗策略。

本“共识”高度推荐根据病史及症状体征临床诊断毛细支气管炎的目的就在于避免过多的实验室检查和胸部X线摄片（包括胸部CT），而对疾病严重程度进行分级也是旨在避免过度治疗，例如过度氧疗、过度雾化吸入治疗和过度液体治疗等。

不主张常规使用全身糖皮质激素，推荐可试用雾化吸入支气管舒张剂和3%高渗盐水，如果治疗无效，建议停药；在抗感染治疗上，不推荐使用利巴韦林，仅在不排除细菌感染时方可选用合适抗生素治疗。

毛细支气管炎是否反复发作？

国内学者对毛细支气管炎是否反复发作一直存在争论。“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎的临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级以及评估有无发生重症的高危因素等。如果婴幼儿时期发生反复喘息，应与哮喘等其他喘息性疾病鉴别诊断。

3%高渗盐水治疗毛细支气管炎的疗效与安全性问题？

近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛，“共识”提出住院患儿须在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅，3%高渗盐水治疗48～72小时无效应该停用。

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年10月美国儿科学会（AAP）发布了《毛细支气管炎的诊断管理和预防指南》，新指南指出，无需检测特定病毒，主要原因是多种病毒可能引起毛细支气管炎。常规的X线或实验室研究亦不再需要，临床医生应基于患者病史和身体检查诊断毛细支气管炎并评估其严重程度。由于迄今的证据证实支气管扩张剂不能改变毛细支气管炎过程，因此AAP亦不再推荐使用支气管扩张剂如沙丁胺醇等的尝试剂量，（证据等级：B，强烈推荐）。只有包括氧气和水在内的支持治疗被强烈推荐用于毛细支气管炎儿童。

此外，根据AAP发表于7月的一项政策声明，此新指南推荐使用帕利珠单抗预防呼吸道合胞病毒感染：否则胎龄29周或以上的健康婴儿不应接受帕利珠单抗，但在生命的第1年，具有血流动力学显著异常的心脏疾病或具有慢性肺部疾病的早产儿应使用帕利珠单抗（呼吸道合胞病毒季节时，最多5个月剂量，每次剂量为15mg/kg）。其它推荐包括当对儿童毛细支气管炎评估和管理做决策时，临床医生应评估疾病的风险因素，如年龄小于12周，早产儿，潜在的心肺疾病，或免疫缺陷。

最后，临床医生不应该给予婴儿和诊断为毛细支气管炎的儿童肾上腺素，他们也不应接受胸部物理治疗。　

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