妊娠合并急性胆囊炎的诊断与治疗

定义：任何原因所致妊娠期胆囊急性感染性病变，称之为妊娠合并急性胆囊炎。可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见，发生率约为0.8‰，仅次于妊娠合并阑尾炎，较非孕期高，50%～70%的患者伴有胆囊结石。

病理：①胆囊炎症病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，黏膜充血、水肿、渗出，称为急性单纯性胆囊炎。②如梗阻未解除，炎症未控制，病变可发展至胆囊壁全层出现增厚、脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。③若病变更进一步发展，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，导致血液循环障碍，此时临床出现坏疽、穿孔并发症，脓液进入胆管胰管，可导致急性化脓性胆管炎和胰腺炎。④若病变过程中胆管梗阻解除，炎症可逐渐消退。反复发作则呈慢性胆囊炎改变。

1）与非孕期基本相同。一般为饱餐或过度疲劳后发生，夜间多见，疼痛为突发性右上腹多见，也可见于上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。

2）疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部，少数病人可放射至左肩部。

3）大部分病人可有恶心和呕吐，可有寒战、发热，25%左右的病人合并黄疸。

4）严重感染时可出现休克。右上腹压痛明显，右季肋下可触及肿大的胆囊，并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛，部分病人墨菲征阳性。

5）妊娠晚期由于增大的子宫掩盖，腹部体征可不明显，易误诊、漏诊，因而可能发生坏死、穿孔或胆汁性腹膜炎。发热、疼痛可能引起胎儿窘迫、诱发宫缩而引起流产、早产。

诊断：

1）血常规白细胞计数升高，B超检查可见胆囊肿大、壁厚、收缩不良或合并胆石。

2）根据典型病史，突发性右上腹绞痛，阵发性加重，右上腹胆囊区压痛，肌紧张，体温升高，即可诊断。

3）触到肿大的胆囊或体温在39～40℃，病情不缓解等，应考虑胆囊坏死、穿孔，有可能引起腹膜炎。

4）妊娠合并急性胆囊炎首先要考虑与危及生命的疾病，如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征鉴别。也要和其他虽不危及生命但很严重的疾病，如右侧急性肾盂肾炎、急性胰腺炎、肺炎等鉴别。其次要与急性阑尾炎鉴别。

5）鉴别胆囊穿孔引起胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿。胆囊可与其邻近器官（胃肠道）形成内瘘。约10%病人可发生胆石性肠梗阻。

6）注意胆道梗阻与感染导致急性化脓性胆管炎，或诱发急性胰腺炎。

治疗原则：保守治疗为主，适当控制饮食，缓解症状，给予抗生素预防感染，消除并发症，必要时手术治疗。

保守治疗：①控制饮食：重症患者应禁食，轻症患者症状发作期，应禁脂肪饮食，如在缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。适当补充液体，补充维生素，纠正水、电解质失调。②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶（度冷丁）肌内注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛（消炎痛）等也有解痉镇痛作用，可适当选用。症状缓解期可适当服用利胆药，如选用50%硫酸镁口服，可使Oddi括约肌松弛，促进胆囊排空。其他利胆药有去氢胆酸、熊去氧胆酸、羟甲烟胺（利胆素）等。

③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。其中头孢哌酮（先锋必）在胆汁中的浓度是血液浓度的倍，是治疗严重胆道感染的有效抗生素。

手术要点：①主要适用于治疗期间患者症状逐渐加重，保守治疗失败，或出现严重的合并症，如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。②除非病情危急，应选择妊娠中期手术。

③如临近预产期，最好等到产后再行手术治疗。④手术方式主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术、腹腔镜下胆囊切除术，后者对胎儿影响小。

南方医科大学附属佛山妇幼保健院外科，是国内唯一开设有胎儿外科、小儿外科、女性外科、泌尿男科等专业的综合性外科。在诊断治疗：小儿先天性畸形、女性盆底及下尿路疾病、妊娠合并外科疾病、肛直肠疾病、甲状腺疾病、性发育异常与生育功能障碍等方面有特长。（稿件来源：刘国庆主编《妇幼外科疾病诊断与治疗》）