高危胆囊结石伴急性胆囊炎的另一种微创选择

胆囊结石伴急性胆囊炎的标准治疗为胆囊切除术，无论开腹或腹腔镜胆囊切除对于患者均要求ASAII级以上，对于ASAIII或IV的老年患者，胆囊切除这一常规手术亦存在较大的手术风险。这部分患者不得不采取保守策略，如经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD)或抗炎等保守治疗，但是这并未解决再次复发的风险，部分高风险并且不适合手术的老年患者，饱受胆囊结石的折磨。

超声内镜（EUS)技术最初主要是用于消化道疾病的诊断，随着内镜技术的发展，EUS在治疗领域取得了巨大的进步，近来EUS引导下的胆囊穿刺引流治疗胆囊结石伴急性胆囊炎（EUS-GD）取得不错的临床疗效，对于患者的一般条件要求较低，适合于ASAIII、IV级的高危患者，现将这一技术做一简单介绍。

EUS-GD操作过程

超声内镜进入胃窦或十二指肠球部扫查胀大的胆囊，并选择合适的穿刺点，要求穿刺点与胆囊腔之间的距离小于10mm，一般经胃窦部穿刺为胆囊壶腹部，经球部穿刺为胆囊底部，由于胃蠕动较十二指肠活跃，因此穿刺点优选球部。19G穿刺针EUS引导下穿刺入胆囊后，回抽验证胆汁，注入造影剂明确胆囊位置，置入导丝，穿刺路径的扩张可选择囊肿切开刀、扩张导管或扩张球囊，然后沿导丝置入支架，优选带双侧膨大侧翼的全覆膜金属支架，至此EUS-GD完成。若行取石，一期可使用扩张球囊扩张还未完全释放开的支架，二期可待一月后拔出支架，使用胃镜进入胆囊腔取石、检查。

双侧翼膨大的支架系统

EUS引导下穿刺胆囊腔

造影明确胆囊位置并置入导丝

置入支架

内镜下过程

支架置入完毕

经支架取石

1月拔出支架后经窦道取石

EUS-GD不同支架间研究

自年Baron报道首例EUS-GD以来，目前已有较多的文章报道EUS-GD的安全性及有效性。早期使用塑料支架，由于胆囊的可移动性和塑料支架较小的直径，胆漏发生风险较高，此后逐步使用覆膜金属支架代替塑料支架，普通覆膜金属支架由于双侧无侧翼，存在支架移位风险。随着AXIOS、Nagi、Spaxus等新型支架系统出现，解决了以上问题，双侧膨大的侧翼可锚定胆囊和肠道，并且支架内径较大，引流更加通畅。回顾目前发表的文献，EUS-GD技术成功率97.45%，临床成功率99.34%，近期并发症率7.64%，包括气腹、腹膜炎、黑便、腹痛、十二指肠穿孔，所有并发症均经保守治疗好转。

EUS-GD塑料支架研究

EUS-GD全覆膜柱状金属支架研究

EUS-GD双侧膨大侧翼的全覆膜支架研究

EUS-GD与PTGD对比研究

PTGD为高危急性胆囊炎的传统治疗方法，临床有效率在56%-%之间，但是PTGD诸多禁忌症，如肝周腹水、间位结肠、凝血功能障碍等，而这些情况均可在EUS-GD实施，其次PTGD为外引流，需带引流管，对于不能自主控制，有拔管倾向的患者不适合，而EUS-GD为内引流，且后期可对胆囊内结石进行取石，基本可免除这些高危患者由胆囊结石带来的病痛。对于两者的对比性研究多为回顾性，从目前的资料看，EUS-GD不劣于PTGD。

EUS-GDvsPTGD

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