急性阑尾炎诊疗若干问题的再认识

本文原载于《国际外科学杂志》年第10期

急性阑尾炎是临床较常见的急腹症之一，终身发病风险为7%～8%。然而，时至今日，人们对于该病症的病因了解仍十分有限，诊疗过程中仍存有很多的争议和挑战。笔者参阅近年来国内外的文献资料并结合自身的临床实践体会，就急性阑尾炎诊疗过程中的相关问题加以探讨，供同道们商榷。

任何疾病的诊疗进步无不依赖于对其病因机制的深入了解。当前，普遍的观点认为阑尾管腔梗阻是诱发阑尾炎的重要原因，造成梗阻的常见因素包括粪石、淋巴滤泡增生，少数患者由局部肿瘤形成。在实际工作中，我们的确也常能见到粪石嵌顿阑尾管腔，且此类患者的腹痛症状常更为明显。然而，当前有西方学者认为阑尾管腔梗阻并非常见，阑尾炎的发生与遗传因素、环境影响以及感染因素相关联，但现有的证据力度和研究进展仍十分有限[1]。

如何在术前快速准确地确诊急性阑尾炎一直是临床医师的一项挑战，临床医师始终试图通过简捷、安全经济的诊疗手段来提高诊断的准确率。

2.1　症状和体征

转移性右下腹痛一直被认定为是急性阑尾炎的典型症状，其敏感性和特异性均达到80%左右。同时，患者可有恶心、呕吐以及右下腹近麦氏点的固定压痛，可伴有局部肌紧张和反跳痛的腹膜炎体征。但是需要指出的是，当患者出现不典型消化道穿孔、胰腺炎等可诱发腹腔产生炎性渗出的病症时，也可因此类渗出液流入右结肠旁沟致使最终局部刺激回盲部造成右下腹固定压痛的可能，同时患者也有类似"转移性右下腹痛"的不适表现，易误诊为阑尾炎而造成临床差错，故腹部查体必须全面、仔细。

2.2　实验室检查指标

目前临床上诊断最常用的检测指标当属血、尿常规，育龄期女性患者还要检测人绒毛膜促性腺激素水平，其次是肝肾功能、C-反应蛋白、降钙素原等。一项涵盖14项研究共例患者的荟萃分析结果表明，白细胞总数大于/L对于诊断急性阑尾炎的敏感性和特异性分别为83%和67%，阳性似然比和阴性似然比分别为2.52和0.26，由此可见白细胞计数本身并不能作为确诊急性阑尾炎的有效指标[2]。同时要提示的是，白细胞总数的高低并非总与急性阑尾炎的病情轻重呈正比，还要结合患者年龄、营养状态、基础疾病、有无自行抗生素治疗以及是否合并核左移来综合判断。此外，异常升高的白细胞计数要考虑合并白血病的可能，笔者在临床曾遇到过数例以腹痛为表现的白血病患者被外院误诊为急性阑尾炎的情况出现。C-反应蛋白是急性炎症指标，临床常用于急性重症的阑尾炎患者的病情评估。当前研究结果表明，C-反应蛋白水平可作为阑尾穿孔的有效预测指标[3]。对于育龄期女性来说，人绒毛膜促性腺激素的检测对于异位妊娠的鉴别诊断实属必要。由于尿液检测的结果不如血液检测的方法敏感和准确，因此要首选血液学检测方法。目前，一些新的诊断标志物正在处于临床应用的研究阶段，如白介素-6、血清淀粉样蛋白A、粒细胞集落刺激因子、富亮氨酸α-2糖蛋白等。

综上，目前没有一项指标对于阑尾炎的确诊具有高度敏感性和特异性，多项指标的结合判断对于鉴别诊断却有着至关重要的作用。有鉴于此，人们试图通过基于多项指标的临床风险评分系统来提高诊疗决策的准确性。目前，应用较为广泛的当属Alvarado评分系统，该评分系统包括症状、体征和实验室检查三方面的综合评判，对于阑尾炎诊断的敏感性高，尤其适用于男性患者，但是特异性方面却依旧差强人意，由此也限制了其的推广应用[1]。新近提出的阑尾炎炎症反应评分系统研究显示在整体准确性方面优于现有的Alvarado评分系统，值得进一步的推广验证[4]。

2.3　影像学检查

超声作为廉价、快捷的影像学检查手段，一直被众多的临床中心所推崇。但是，我们必须承认的是，超声检查受设备条件以及操作医师技能水平的影响较大。此外，患者腹腔肠管胀气明显、腹壁脂肪过多、床旁超声机分辨率低等客观条件的制约因素也较多。一项涵盖25项研究，共例患者的荟萃分析结果表明，超声检查对于急性阑尾炎诊断的敏感性和特异性分别为83.7%和95.9%[5]。

CT检查应用的增多，使得急性阑尾炎的诊断正确率得到显著提升。研究表明，多排螺旋CT对于急性阑尾炎诊断的敏感性和特异性分别为98.5%和98%[6]。一项涵盖28项研究，共例患者的荟萃分析结果表明，CT的应用能够使得阴性阑尾切除率从16.7%降到8.7%[7]。CT的应用固然提高了阑尾炎确诊的正确率，但是它的辐射危害以及远期致癌风险也正逐渐被人们所重视，而让人遗憾的是，目前国内关于这一理念的







































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