导语处方学习！
作者：深蓝药师来源：医学界临床药学频道
一
超说明书用药需谨慎
患者：男，64岁
诊断：肠易激综合征
处方：雷贝拉唑肠溶胶囊0mgqd×14
分析：
肠易激综合征（IBS）是一种多种因素参与发病机制的以腹痛，腹胀，腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征，其中胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础。治疗措施包括饮食控制、解痉剂（选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂如匹维溴胺等）、止泻剂、5-羟色胺3受体拮抗剂、渗透性泄剂、利福昔明、抗抑郁药物、以及益生菌等。
发病机制及治疗措施均未涉及胃酸相关的因素，也不是PPIs的适应症，属于超说明书用药，如确有PPIs的临床适应征建议完善临床诊断。
处方君：
超说明书用药，是一把双刃剑，用得好，可以为患者带来福音；用不好，对患者和医务人员都会造成损失。
二
该不该用头孢菌素？
患者：男，16岁
诊断：急性胃炎
处方：
注射用头孢呋辛钠.5g+0.9%氯化钠注射液ml，静脉点滴bid
喜炎平注射液10ml+5%葡萄糖注射液ml，静脉点滴qd
5%葡萄糖注射液ml，静脉点滴qd
分析：
急性胃肠炎的致病菌大部分为沙门菌属，抗菌药物临床应用指导原则中有关沙门菌属胃肠炎的治疗中，首选药物为环丙沙星或左氧氟沙星，次选药物为阿奇霉素，并未推荐二代头孢菌素。理论来源依据为美国临床和实验室标准协会（ILSI）颁布的临床微生物诊断试验标准中提到，对于沙门氏菌和志贺氏菌，只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑应常规报告。氨基糖苷类、一二代头孢菌素和头霉素可能在体外试验显示活性，但在临床无效，不应报告为敏感。
处方君：
由此回顾，我院目前诊断为细菌性痢疾和急性胃炎的患者，大部分使用的治疗方案为喹诺酮类品种，年龄小于18岁的患者，选择二代头孢菌素的处方占一定比例。部分头孢菌素过敏且不适用喹诺酮的成年患者（如同时并发癫痫，脑出血急性期等中枢神经系统疾病的患者），在细菌性痢疾和急性胃炎的治疗中，选择氨基糖苷类及二代头孢菌素的处方占有一定比例，亟需纠正。
氨基糖苷类在抗菌药物临床应用指导原则中，仅在胚胎弯曲杆菌肠炎中推荐。在致病性大肠埃希菌肠炎的病原治疗中，推荐了二代头孢菌素，鉴于感染性腹泻的病原治疗在临床上的开展有一定困难，大部分是经验治疗，提示临床医生应该根据患者的症状，体征及实验室检查，结合便培养情况，确定致病菌，有针对性的用药。
三
对症用药，还需兼顾并发疾病
患者：男，61岁
诊断：高血压，冠状动脉供血不足，失眠
处方：
单硝酸异山梨酯片0mgtid×7
苯磺酸氨氯地平片10mgqd×7
酒石酸美托洛尔5mgbid×7
分析：
高血压的治疗方案中，钙离子拮抗剂与?受体阻滞剂联合降压作用协同，还可抵消彼此的不良反应。鉴于患者存在失眠的症状，建议选择比索洛尔。美托洛尔为脂溶性，容易透过血脑屏障，中枢不良反应如失眠等比较多，相比美托洛尔，比索洛尔为水脂双溶性，中度透过血脑屏障，中枢不良反应少。
处方君：
高血压患者治疗药物的选择，除了考虑降压效果，还要兼顾药物对其他并发疾病的影响和转归，合理选择降压药物品种，能够在平稳降压的同时，还要能在其他并发症状的缓解和恢复上能够最大程度的获益，这基于临床医生对药物的全面深入的掌握和自如运用，也是需要临床药师发挥专业特长的领域。
四
选择合适的给药方式很重要
患者：女，65岁
诊断：心绞痛
处方：盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射，st
分析：
盐酸吗啡说明书上，有关吗啡的给药途径上只有静脉注射和皮下注射，中国药典临床用药须知上也没有提到肌肉注射，此处方属于超说明书用药。
究其原因，出于安全考虑，肌肉注射可能会伤及肌肉神经丛，与肌肉注射相比，皮下组织神经丛少，安全性高。因肌肉组织有丰富的血管和神经，药物吸收迅速，对于敏感的患者或者呼吸功能受损者，导致呼吸抑制的危险性要高于皮下注射。
皮下注射吸收缓慢，能够维持较长时间的止痛效果。与迅速之痛相比，较长时间的止疼效果的维持对患者的情绪稳定缓解焦虑似乎更为重要。如需要迅速止疼可以采取静脉注射。吗啡注射液的规格是ml/支，符合皮下注射对容量的要求，皮下注射的给药方式是治疗方案的优化。
但是肌肉注射并非禁忌，与皮下注射相比作用迅速是其优势，马丁代尔大药典提及吗啡可以肌肉注射，基于我国药典及说明书未提及肌肉注射，建议严格遵守说明书规定，杜绝超说明书用药带来的医疗安全隐患。
处方君：
还是这句话——“超说明书用药，是一把双刃剑”。各位读者在临床工作中一定要慎重。
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