最新指南全文欧洲儿童急性胃肠炎处理

欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南(年版)(中)

-11-04最新最权威儿科常见疾病诊疗常规

(二)如何评估脱水？

脱水最好的衡量指标是体重减轻的百分比(Ⅴb，D)(弱推荐，低质量证据)。病史对脱水的评估中度敏感(Ⅲ，C)(弱推荐，中等质量证据)。

脱水可分为：无或轻度脱水、轻至中度脱水和重度脱水，这是给予适当治疗的重要基础(Ⅰ，A)(强推荐，中等质量证据)。

患儿父母对于脱水症状的描述特异性低，可能没有临床意义。但是，如果他们反映患儿的尿量正常，那么脱水的可能性较低(Ⅴb，C)(强推荐，低质量证据)。

发达国家对腹泻的严重程度和(或)呕吐、脱水的认识有限，因此，推荐主要基于发展中国家的资料。发展中国家的婴儿及低龄患儿更具有频繁大量腹泻和呕吐的风险(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

脱水的临床检查方法并不准确，与检查者的判断只是轻至中度一致(Ⅲ，C)(弱推荐，中等质量证据)。

评估脱水的3个最佳体征是毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性异常以及呼吸方式异常(Ⅲ，C)(弱推荐，中等质量证据)。

1．评估脱水及疾病严重度的评分系统：

评分系统的评估效能取决于其设计及评估者。一方面必须结合评分系统的准确性及可靠性，另一方面必须考虑其设计及评估者。

脱水是AGE严重度的主要决定因素，但其不是唯一决定因素。数个评分系统基于临床症状和体征评估脱水程度(如毛细血管再充盈时间、皮肤弹性、尿量)。其他评分系统评估基于症状群(如腹泻、呕吐、发热)的整体临床特点、住院指征和随访需要(严重程度评分)。

2．临床脱水量表(CDS)：

CDS的应用已获得一致的证据支持，评估脱水程度简单好用(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。该量表应该和其他标准同时使用，以指导个性化的医学干预(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。CDS包括4个临床项目：一般状况、眼睛、黏膜和眼泪，每项0～2分，总分为0～8分，根据结果分为3类：无脱水(0分)，轻度脱水(1～4分)，及中度、重度脱水(5～8分)，见表3。

表3

儿童临床脱水量表

3．严重度评分：

严重度评分包括脱水和其他参数，对临床状况是更全面的评估，有限但确凿的证据支持其有用。经典的Vesikari量表有20个评分点和一个含7个变量的简化量表将分数分为0～8、9～10、≥11三级，对应的病情程度为轻、中、重。近来，Schnadower等的研究表明该量表得出的分数与脱水程度、住院、后续日常护理和旷工显著相关，结论是此量表是评估胃肠炎整体严重度的可靠工具，支持其在门诊临床试验中应用，见表4。

表4

修正的Vesikari量表

(三)有无临床特征可提示细菌性还是病毒性腹泻？

高热(40℃)、明显便血、腹痛和中枢神经系统受累，任一项均提示细菌性病原；呕吐和呼吸道症状则与病毒感染相关(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

根据AGE的临床特征无法区分细菌或病毒感染。相对于细菌感染，肠道病毒感染患儿较易出现呼吸道症状，且呕吐更频繁、持续时间更长。相对其他病毒，轮状病毒感染者更易发生高热(38℃)、腹泻更频繁(7次/d)、持续时间更长，因而导致严重度评分更高。儿童诺如病毒感染较其他病毒感染呕吐次数更多，在某些病例中呕吐可能是唯一的胃肠道症状(高达20%的患儿无腹泻)。呈结肠炎特征者，如腹泻频繁而粪便量少、血便、高热和腹痛提示更可能为肠道细菌感染。

七、诊断检查

AGE一般不需要特殊的诊断性检查(Ⅴb，D)(强推荐，低质量证据)。

(一)微生物学检查对AGE患儿有用吗？

AGE患儿一般不需要常规进行病原学检查；但在某些特殊情况下，为了诊断和治疗的需要，必须进行微生物学检查(Ⅴb，D)(强推荐，低质量证据)。

下列情况应考虑行微生物学检查：患慢性疾病(如肿瘤、炎症性肠病等)、病情极严重或病情迁延不愈需特殊治疗者(Ⅴb，D)(强推荐，极低质量证据)。

微生物学检查对多数病例并无帮助。疫情暴发时应行粪便采样，尤其在托儿中心、学校、医院和住宅区，因公共卫生需要确定暴发地的病原体及其疫源。有严重血样便或有高危地区旅游史的患儿可能从病原学调查中受益。

(二)细菌性腹泻有无可靠的血清标记物？

鉴别出细菌与非细菌性感染似乎并不改变治疗。C反应蛋白(CRP)和降钙素原不推荐作为鉴别细菌性病原的常规检查(Ⅴb，D)(弱推荐，低质量证据)。

尽管证据质量较差，有证据表明升高的CRP(快速检测CRP)可判断AGE为细菌感染所致。CRP正常不排除细菌性AGE的可能性，其他急相蛋白[白介素(IL)–6、IL–8和IL–10]和红细胞沉降率的准确性较CRP低。与CRP相比，降钙素原鉴别病毒和细菌性AGE可能更灵敏，但尚需要更多的证据。

(三)有无大便标记物可鉴别细菌与非细菌性病原？

临床上不推荐常规使用粪便标记物来鉴别病毒性和细菌性胃肠炎(Ⅴb，D)(弱推荐，低质量证据)。

粪便钙卫蛋白较粪便乳铁蛋白更能反映肠道炎症，因而其更常与细菌性病原有关，而非病毒或寄生虫病原。粪便钙卫蛋白联合CRP检测对细菌AGE的诊断准确率达到94%。

沙门菌或弯曲杆菌感染患者粪便乳铁蛋白较病毒感染者高，并与Vesikari及Clark疾病严重度评分显著相关。

(四)有无生化试验能影响急性胃肠炎患儿的诊治决策？

评估脱水的临床试验并不准确，通常与临床检查者的评估只是轻、中度吻合(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

唯一有用的实验室检测是血清碳酸氢盐(正常血清碳酸氢盐)，可减少患儿发生脱水大于5%体重的可能(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

住院患儿出现以下情况应检测电解质：(1)中度脱水患儿的病史及体格检查结果与严重腹泻病的程度不一致时，以及所有重度脱水患儿(Ⅴa，D)(强推荐，低质量证据)。(2)所有开始静脉补液，以及静脉补液期间因高钠或低钠血症需要调整静脉补液速度的患儿(Ⅴa，D)(强推荐，低质量证据)。

轻至中度脱水的AGE患儿通常无需行实验室检测，包括血清电解质。实验室检查可用于脱水患儿准备静脉补液时，症状及体征提示高钠血症以及休克患儿。血清碳酸氢盐、血尿素氮、低pH伴高剩余碱与体重下降的百分比相关性最好。然而，迄今为止在儿科临床实践中，没有一项实验室检查可以准确估计体重下降百分比。

(五)内镜和(或)组织学检查有利于急性胃肠炎患儿的治疗吗？

AGE患儿没有行内镜检查的指征，除非在某些特定临床状况或疾病时(如炎症性肠病初发时的鉴别诊断)(Ⅴb，D)(强推荐，低质量证据)。

年指南发布后，尚未有关内窥镜应用的研究。但对住院患儿感染性病原的诊断或有慢性腹泻的高危患儿，行内窥镜检查可能有用。某些病原(如艰难梭菌)有典型的内窥镜表现，如伪膜性结肠炎。